中国颅脑创伤病人颅内压监测专家共识(2011)
中国颅脑创伤病人颅内压监测专家共识(2011)
中国医师协会神经外科医师分会、中国神经创伤专家委员会
一、概述
颅内压（Intracranial Pressure, ICP）是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。正常成人在身体松弛状态下侧卧时的腰穿或平卧时侧脑室内的压力为6～13.5mmHg(8.16～18.36 cmH20)，儿童为3～6.75mmHg(4.08～9.18 cmH20)。平卧时成人颅内压持续超过正常限度15mmHg(20.4cmH20)，即为颅内高压。临床分类：15～20mmHg(20.4～27.2 cmH20)为轻度颅高压、20～40 mmHg(27.2～54.4cmH20)为中度颅高压、>40mmHg(54.4 cmH20)为重度颅高压。如不能及早发现和及时处理颅高压，可导致脑灌注压降低，脑血流量减少，脑缺血缺氧造成昏迷和脑功能障碍，甚至发生脑疝，危及伤病员生命。急性颅脑创伤病人因颅内出血、脑挫裂伤脑水肿脑肿胀等导致颅高压，是导致病人死残的主要原因。
二、颅脑创伤病人颅内高压的发生机理
在颅缝闭合后，颅腔体积已相对固定。颅腔内容物包括脑组织(1400g)、脑脊液(75ml)和血液(75ml)，正常情况下，此三者的总体积与颅脑总容积保持动态平衡，维持颅内压在正常水平。三种颅内容物均不能被压缩。由于脑组织体积比较恒定，尤其是在急性颅内压增高时不能被压缩，颅内压的调节就在脑血容量与脑脊液量间保持平衡。在正常情况下，为维持脑组织最低代谢所需的脑血流量为32ml/100g/min(正常为54～65ml/100g/min)，全脑血流量为400ml/min(正常约700～1200ml/min)，脑血管内容量应保持在45ml以上，脑血容量可被压缩的容积约占颅腔容积的3%左右。脑脊液是颅内三内容物中最易变动的成分，在脑室、脑池和颅内蛛网膜下腔的脑脊液量，约在75ml左右，约占颅腔容积的5.5%。当发生颅内高压时，首先通过脑脊液减少分泌，增加吸收和部分被压缩出颅以缓解颅内压升高，继之再压缩脑血容量。因此，可供缓解颅内高压的代偿容积约为颅腔容积的8%左右。
急性颅脑创伤病人因为大面积颅骨凹陷骨折、颅内出血、广泛脑挫裂伤、tSAH、脑水肿、脑梗死、脑肿胀、脑积水等病理现象，当其增加体积超过代偿容积后，即可出现颅内高压症。
三、颅内压监测指证
1.强力推荐:头部CT检查发现颅内异常(颅内出血、脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀、脑积水、基底池受压等)的急性重型颅脑创伤患者(GCS 3～8分)；
2.推荐：CT检查发现颅内异常(颅内出血、脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀、脑积水等)的急性轻中型颅脑创伤病人（GCS 9～15分）；急性轻中型颅脑创伤合并全身多脏器损伤休克的病人；
3.不推荐：CT检查未发现颅内异常、病情比较稳定的轻中型颅脑创伤病人(GCS 9～15分)不应该行有创颅内压监测。
四、颅内压监测方法和持续时间
19世纪后期创用的腰椎穿刺测量ICP的方法一直沿用至今，已成为传统的的检测方法。但是，对于急性颅脑创伤颅内高压患者，腰椎穿刺有导致发生脑疝的危险。所以，不推荐作为临床颅内压力监测的方法。
目前ICP监测可以分为无创及有创两大类。无创的方法有多种，如采用前囟测压、测眼压、经颅多普勒超声测脑血流、生物电阻抗法、鼓膜移位测试法，等等，但无创颅内压监测尚处于研究阶段和临床试用阶段，其精确度和稳定性仍然无法判断。所以，不推荐临床应用。
目前用于临床的ICP监测均属有创范畴。根据压力传感器是否直接置于颅内，ICP监测可以分为下列两类：①植入法，经颅骨钻孔或开颅，将压力传感器直接植入颅内；②导管法，将导管置入脑室、脑池或蛛网膜下隙，传感器在颅外，它与导管中充填的液体或CSF接触进行测压。不同的压力传感器均将颅内的压力转换为电信号、数字，再经放大，即能显示并记录ICP。
各种ICP监护方法按照它们的精确性、稳定性和引流CSF的能力来比较，按性能优劣依次排序如下：①脑室内装置:探头顶端压力感受器或带有一根外接压力传感器的液体传导导管；②脑实质内装置: 探头顶端压力传感器；③硬膜下装置: 探头顶端压力传感器；④硬膜外装置: 探头顶端压力传感器。
临床首选脑室置入探头导管方法。此法操作简单，精确度高，可放出脑脊液降低颅压，但对于脑室受压消失的患者无法实施。其次为硬脑膜外、硬脑膜下和脑内放置ICP探头的方法。有创颅内压探头可放置在颅内多个部位，具有损伤小、性能稳定等特点。
急性颅脑创伤病人根据脑损伤和脑水肿程度、临床病情变化和颅内压力变化决定监测持续时间，通常为7－14天。
五、颅内压监测的并发症
有创ICP监测技术可能发生的并发症包括：感染、出血、阻塞和移位。几十年大量临床应用表明有创ICP监测技术的并发症不常见。颅内植入压力感受器会出现压力漂移，通常在1周连续监测情况下，发生1～3mmHg压力漂移。
六、颅内压监测的临床价值
1．早期发现颅内伤情变化，早期予以处理：在ICP轻度增高及中度增高的的早期，生命体征（脉搏、血压及呼吸等）、神志、瞳孔尚无明显变化的时侯，颅内压监测已明确显示ICP增高的情况及增高的程度。因此监测可以在颅内高压出现相关症状和体征之前，早期发现ICP增高，提示及时行CT扫描，能早期发现迟发性血肿及术后复发血肿，早期进行处理。
2.判断脑灌注压与脑血流量：脑血流量（cerebral blood flow, CBF）大小取决于脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP），而CPP与平均动脉压(mAP) 、平均颅内压（mICP）、脑血管阻力（CVR）等因素密切相关。但当ICP＞40mmHg(54.4 mmH20)，CPP＜50mmHg(68mmH20)时，脑血管自动调节机制失调，脑血管不能相应扩张，则CBF急剧下降。当ICP上升接近mAP水平时，颅内血流几乎完全停止，患者处于严重脑缺血状态，患者可以在20 s内进入昏迷状态，4～8 分钟可能发生不可逆脑损害、甚至死亡。因此，在监测ICP的同时监测mAP，获得CPP信息，有可能防治不可逆脑缺血缺氧发生。
3.指导临床治疗：ICP监测对指导治疗颅内高压有重要意义，医师可根据ICP的客观资料随时调整治疗方案。特别是对于甘露醇使用指证和剂量、亚低温治疗指证和时程和是否行去骨瓣减压有十分重要价值。
4.有助于提高疗效，降低病死率：由于ICP监测技术能早期发现ICP增高，及时指导临床正确应用降颅内压药物，早期发现和清除迟发性颅内血肿，及时行去骨瓣减压防治脑疝形成。因此，ICP监测技术有助于提高颅脑创伤病人治疗效果、降低重型颅脑创伤的病死率。
5.及早判断病人预后：ICP监测技术能早期预测重型颅脑创伤病人的预后，对于临床医生和病人家属有一定指导作用。
小结：我国重型颅脑创伤病人颅内压监测尚不普及、与国际先进国家差距较大。CT扫描显示颅内血肿、脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀等异常的重型颅脑创伤病人应该尽量行有创颅内压检测技术，指导临床诊断、治疗和判断预后。
七、说明
由于临床医学不断进步，关于颅脑创伤病人颅内压监测方面的循证医学证据将不断增加，《中国颅脑损伤颅内压监测专家共识》将不断修改完善，我们将及时客观地反映将来最新和最权威的临床科学结论，造福颅脑损伤病人。
《中国颅脑损伤颅内压监测专家共识》属于神经外科专家推荐方案，仅供我国神经外科医师临床参考指导，不具有法律效果。
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